I – Bilan :

1.1 - Constat :

La sonnette du médecin de famille étant devenue progressivement sourde, ce sont des sonnettes d‘alarme qui retentissent dans les provinces françaises depuis une vingtaine d’années.

La démographie médicale prend la même voie que celle suivie par les curés de campagne dans la seconde moitié du 20ème siècle. Si on s’attache à un médecin de famille, on aime bien malgré tout qu’il se renouvelle quand il atteint un âge avancé. Or, chacun aujourd’hui s’émeut du non renouvellement de cet homme de science qui était jusque-là disponible à toute heure du jour ou de la nuit, chaque jour, à domicile ou à son cabinet.

Sans mettre en cause la fiabilité de nos médecins sexagénaires, il est permis de s’interroger sur la vie que peuvent bien mener ces hommes (leur génération est majoritairement masculine) qui traitent une trentaine de patients au quotidien, dont une partie au domicile de ces derniers. Quand de surcroit ils sont potentiellement réveillés en pleine nuit pour soulager une simple angoisse ou constater un décès subit, personne ne doit s’étonner qu’ils éprouvent les pires difficultés à trouver des remplaçants leur permettant de souffler durant quelques semaines au cours de l’année. Répartition des généraliste en 2011.jpg

Source DREES 2011

[Si dans un premier temps, et depuis la fin du 20ème siècle ce phénomène s’observe chez les médecins généralistes, nul doute que très rapidement il concernera aussi les spécialistes.]

1.2 - Genèse :

La diminution des médecins généralistes a plusieurs raisons :

  1. La baisse constante du numérus clausus (nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine). Etabli à 8 000 en 1971, il a été progressivement mais implacablement abaissé à 3 500 vingt ans plus tard. (1)
  2. Le choix des jeunes médecins de s’installer de préférence dans le sud du pays où à défaut d’avoir une patientèle importante, ils ont au moins l’avantage de vivre dans une région agréable.
  3. Dans le même état d’esprit, les modes de vie évoluant, les professionnels de santé dans leur ensemble veulent légitimement pouvoir disposer d’une vraie vie de famille en phase avec leur activité professionnelle. La récente et importante féminisation de la profession fait que le praticien souhaite vivre comme vit sa patientèle : pouvoir prendre des congés, ne pas être dérangé toutes les nuits, avoir des horaires souples, et pouvoir continuer à se former. En outre le choix d’exercice va majoritairement vers le salariat, 70% en 2010 (2) plutôt que le libéral.
  4. L’image des omnipraticiens de la fin du 20ème siècle est vécue avec dédain par les étudiants en médecine qui préfèrent poursuivre une spécialisation plutôt que s’installer dans un cabinet généraliste.
  5. Il convient d’ajouter que l’allongement de la durée de vie, qui a augmenté en France de dix années en quarante ans, participe à la chute de la densité des médecins.

Tous ces facteurs conduisent à l’effondrement de la densité des médecins généralistes dans de nombreuses régions françaises.


II – Perspectives :

2.1 - Remèdes :

Face à cet état de fait, les collectivités locales se sont émues avec raison et ont poussé les pouvoirs publics à prendre des mesures concrètes.

=> Sur le plan politique :

Sous la pression, le numerus clausus a été progressivement relevé pour retrouver fin 2011 le niveau initial de 8 000 (Pour partie issu directement de la filière médicale classique, et pour partie depuis d’autres filières scientifiques).

Seulement voilà, ces futurs médecins, au moins ceux qui choisiront la médecine généraliste, ne seront pas opérationnels avant 2020. Et d’ici-là, le nombre de praticiens en exercice continuera de se réduire comme peau de chagrin.

=> Sur le plan pratique :

  • Les pays d’Europe de l’Est forment des médecins compétents qui ambitionnent d’exercer dans les pays occidentaux. Des propositions leur sont faites de remplacer leurs homologues français partant à la retraite : Soit le futur retraité cède son cabinet, soit une collectivité locale en met un à leur disposition. Ce concept connaît des fortunes diverses. Aux barrières linguistiques et culturelles s’ajoutent une intégration familiale délicate quand le conjoint n’a pas d’activité professionnelle sur place.
  • Des municipalités, telles que celle d’Argent sur Sauldre, mandatent des cabinets pour les aider à prospecter et trouver des médecins généralistes.
  • Des départements prennent des engagements contractuels auprès d’étudiants dans les facultés afin de les inciter à repeupler les cabinets ruraux. Les résultats là non plus ne sont pas systématiquement à la hauteur des espérances.

La Convention Médicale 2012 (3) signée l’an dernier par la grande majorité des praticiens apporte, sous conditions, quelques incitations financières aux praticiens susceptibles d’étendre leur activité vers des zones déficitaires. Sont aussi évoqués quelques variantes des dispensaires d’antan.

2.1 - Espoirs ?

Un certain renversement de tendance semble toutefois s’amorcer (2). Il s’avère qu’existe un potentiel de jeunes diplômés désireux de concilier une vie non citadine, dans le cadre d’un exercice libéral, mais sans les contraintes administratives et financières d’un cabinet individuel.

2.2.1 - Une solution parait voir le jour !

Le concept des maisons de santé pluridisciplinaires permet justement de répondre à la fois à ce que cherchent ces jeunes praticiens et à ce qu’attendent les habitants des zones risquant de se trouver en sous-effectif médical.

=> En voici, les principales caractéristiques :

- Un bâtiment, neuf ou rénové, pouvant recevoir plusieurs médecins, infirmières, kinésithérapeutes, sage-femme, et tout autre intervenant, peut se trouver ou être construit dans de gros bourgs par les municipalités ou les communautés de communes.

- De telles structures peuvent en outre accueillir des permanences de spécialistes ce qui évite aux patients de se déplacer dans de gros centres hospitaliers.

- La mise en place de plateaux de petites urgences (sutures, pansements …) peut décharger les urgences des hôpitaux et générer de substantielles économies de temps et d’argent.

- Des partenariats peuvent en outre se nouer avec les établissements scolaires et les centres de secours afin de cultiver les actions de préventions.

- Les charges administratives et foncières étant mutualisées, chacun peut organiser son temps de travail comme il l’entend, en concertation avec ses collègues.

- Le patient conserve son médecin référent et peut être examiné par un de ses confrères si celui-ci est absent. Le dossier médical est partagé réglementairement par les praticiens accrédités et il n’y a aucune rupture ni indiscrétion dans le suivi des soins.

Il va sans dire que les élus locaux sont particulièrement heureux quand ils se voient interpelés par des professionnels de santé prêts à travailler ensemble de façon rationnelle et efficace… à condition que le dossier soit convenablement instruit et porté par les professionnels de santé eux-mêmes.

Cette logique est la bonne et a toutes les chances d’emporter l’accord des Agences Régionales de Santé.

2.2.2 - … Mais elle a ses limites :

Quand il n’y a déjà plus de médecins, que le pharmacien ferme son officine et que les infirmières libérales se retrouvent toutes seules pour répondre à toute la misère locale, il est déjà trop tard.

Investir dans un local et engager une démarche afin d’ouvrir une maison de santé pluridisciplinaire à ce moment-là relève de la gageure. En effet, la patientèle a possiblement migré vers de nouveaux praticiens, si elle en a trouvé qui ne soient pas déjà débordés …

De surcroît, faire revenir deux ou trois médecins suffisamment jeunes pour assurer le fonctionnement pérenne harmonieux de la structure est loin d’être évident. Les affinités entre professionnels de santé doivent impérativement se créer de façon durable, cela ne s’improvise pas. Les expériences malheureuses ne sont hélas pas rares.

La limite actuelle du système reste pour l’heure la disponibilité en médecins dans les huit à dix ans à venir, compte tenu de leur pyramide des âges.

A titre d’exemple, le souhait d’ouvrir 50 Maisons d’ici 2013 va nécessiter environ 200 médecins en Région Centre. Où va-t-on les trouver ?

Envisager 200 maisons supplémentaires à l’horizon 2020 semble moins utopique puisque sortiront des facultés à partir de cette date de nouvelles générations de diplômés.


III – Conclusion :

La mise en place des maisons de santé pluridisciplinaires aujourd’hui peut faire l’objet d’aides financières justifiées. A pathologie grave, remède de cheval !

Cela étant, ce concept n’est pas une fin en soi. Le maillage du territoire avec de telles structures ne sera jamais aussi fin que celui des cabinets individuels du 20ème siècle. Pour autant, il reste assez peu de foyers ruraux ne disposant pas de moyens de transport. On ne rechigne pas aujourd’hui à faire 15 ou 20 kilomètres pour faire ses courses alimentaires au supermarché même si un petit commerce subsiste dans la commune ...

Devoir passer 10 minutes de plus pour se rendre chez son médecin est-il raisonnablement insurmontable ? Des services de garde de nuit, dimanches et jours fériés fonctionnent déjà. Le SAMU est à même de répondre aux situations d’urgence.

Les médecins récemment diplômés ne veulent plus travailler 70 heures par semaine, être tirés du lit au milieu de la nuit et ne pas pouvoir prendre de congés : Les temps changent, les mentalités évoluent …

Evidemment, les moyens doivent impérativement être mis en œuvre pour garantir à l’ensemble de la population un légitime accès aux soins. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes âgées, vivant seule dans des zones [rurales] parfois isolées. Les maisons de santé pluridisciplinaires font partie des actions pouvant être mises en œuvre, mais elles ne sont pas une panacée. La denrée rare est le praticien et non le bâtiment.

Aussi, gardons nous d’accorder une oreille [trop] attentive aux dirigistes de tout bord qui souhaitent imposer, rationnaliser, caporaliser la médecine. Dans bien des domaines, l’histoire leur a infligé de cruelles désillusions !


1 - L’objectif de la baisse du nombre de médecins était de diminuer le nombre d’actes médicaux, donc d’assainir les finances des caisses d’assurance maladie …
2 - Source : Ordre National des Médecins
3 - Source : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

David DALLOIS - le 22 mars 2012